logo ophtalmologie paris chirurgie de la visionTraitement du glaucome

Le glaucome est une maladie chronique qu’il faut apprendre à accepter, ce n’est pas toujours simple, mais votre ophtalmologiste et son équipe sont là pour vous aider et envisager les difficultés qui se présentent à vous pour mieux les combattre. Un suivi rigoureux est essentiel, organisé par votre praticien, pour démasquer toute dégradation intempestive qu’il faudra prendre en charge rapidement. En effet, le glaucome entrainant une dégradation du champ visuel irréversible, intervenir avant une dégradation significative ou invalidante est essentielle.

Le traitement du glaucome comporte plusieurs volets qui ne sont pas exclusifs les uns des autres. Le principe de base est l’abaissement de la pression intra-oculaire, de manière à limiter la souffrance du nerf optique initiée par le processus pathologique.

En cas de glaucome par fermeture de l’angle, il est souvent nécessaire de supprimer l’obstacle anatomique et permettre à l’humeur aqueuse d’arriver jusqu’au trabéculum pour pouvoir être évacuée. Il peut s’agir alors de réaliser une iridotomie périphérique au laser Yag pour équilibrer les pressions de part et d’autre de l’iris et éviter que ce dernier soit projeté en avant, obstruant ainsi le filtre d’évacuation trabéculaire. D’autres traitements laser peuvent être utiles afin d’affiner la racine de l’iris en réalisant une iridoplastie au lase Argon dans le cas d’une configuration irienne particulière nommée « iris plateau ». Les impacts laser permettent d’éloigner l’iris du trabéculum en entrainant une contraction des fibres iriennes. Il peut s’agir d’une phako-exérèse, ou ablation chirurgicale d’un cristallin trop volumineux quand l’accès au trabéculum est compromis par une fermeture angulaire d’origine cristallinienne.

Fermeture angulaire avec blocage pupillaire et iridotomie

Fermeture angulaire syndrome d’iris plateau
avec iridototmie et iridoplastie

Une fois le problème anatomique résolu, ou en cas de glaucome à angle ouvert, l’abaissement pressionnel intra-oculaire peut être obtenu par un traitement médical, une trabeculoplastie laser, et/ou par une chirurgie. Les indications thérapeutiques dépendent notamment du stade évolutif de la pathologie, du chiffre pressionnel au moment du diagnostic, de la dégradation du champ visuel, de l’âge du patient concerné, de l’état fonctionnel de l’autre œil….

Le traitement médical du glaucome consiste le plus souvent en l’instillation de collyres dans les yeux. Ces collyres abaissent la PIO mais ne protègent que s’ils sont pris régulièrement et conformément à la prescription médicale. Des détails qui peuvent vous sembler anodins sont d’une importance capitale, et il est dans votre intérêt de ne pas modifier la teneur de l’ordonnance, respecter la posologie ainsi que les horaires de prise. Dans de rares cas, et souvent de façon transitoire, l’ophtalmologiste sera amené à proposer un traitement médical par voie orale.

Traitement médical du glaucome
Traitement médical du glaucome

La trabeculoplastie consiste à appliquer un rayonnement laser directement sur le trabéculum. Ce rayonnement va avoir un impact sur le métabolisme cellulaire local et va permettre d’optimiser la filtration et l’évacuation de l’humeur aqueuse. Ce traitement laser ne peut être proposé qu’en cas d’angle ouvert, avec un trabéculum accessible. Son efficacité n’est pas garantie, certains patients n’étant pas répondeurs, et cette efficacité n’est jamais pérenne : la surveillance demeure indispensable au décours même si une normalisation de la PIO a été obtenue.

Le traitement chirurgical du glaucome est classiquement proposé quand le traitement médical et/ ou laser est insuffisant.
Il comporte plusieurs alternatives, qui reposent toutes sur un abaissement de la PIO, soit en augmentant l’évacuation d’humeur aqueuse, soit en limitant sa production pour les cyclo- affaiblissements.

Les chirurgies filtrantes sont les plus classiques, elles consistent à créer une voie d’évacuation annexe de l’humeur aqueuse, par le biais d’une trappe qui alimente une bulle de filtration située sous la paupière supérieure.
La filtration est obtenue par un amincissement localisé du filtre trabéculaire pour la sclérectomie profonde, ou par une ouverture de pleine épaisseur du trabéculum en cas de trabéculectomie.
La sclérectomie profonde ne peut être proposée qu’aux glaucomes à angle ouvert, la trabéculectomie pouvant s’adresser également aux glaucomes par fermeture de l’angle.
Ces deux chirurgies peuvent être réalisées seules ou combinées à une chirurgie de la cataracte.

Chirurgie filtrante classique
Chirurgie filtrante classique
sclérectomie profonde non perforante
Sclérectomie profonde non perforante

Les chirurgies mini-invasives du glaucome sont plus récentes, avec un recul moindre, le plus souvent associées à une chirurgie de la cataracte.
Les résultats pressionnels avec ces chirurgies sont moins ambitieux, mais les complications per et post opératoires seraient moindres.
Plusieurs techniques sont disponibles, il peut s’agir par exemple de stents trabéculaires, de dispositifs permettant de faire communiquer la chambre antérieure de l’œil et l’espace sous conjonctival alimentant là encore une bulle de filtration.

drains trabéculaires
drains trabéculaires

Les dispositifs de drainage et valves sont des chirurgies plus complexes, généralement indiquées en cas de glaucome réfractaire, ie avec échec d’une chirurgie antérieure.
Ces chirurgies consistent à mettre en place un drain de chambre antérieure, alimentant un plateau ou une valve, disposés en arrière des muscles oculo-moteurs.

Valve d’Ahmed
Valve d’Ahmed

Les cyclo-affaiblissements consistent à limiter la production d’humeur aqueuse par le biais d’une action sur le corps ciliaire. Le corps ciliaire est l’organe qui produit l’humeur aqueuse ; il peut être affaibli par certains traitements physiques comme un laser diode thermique ou plus récemment micro-pulsé, ou par l’intervention d’ultrasons focalisés. Le caractère parfois irréversible de ce type de traitement avec certaines complications induites, font que ces traitements sont généralement proposés après une chirurgie filtrante jugée inefficace ou quand la chirurgie n’est pas indiquée.

Cyclo affaiblissement au laser diode
Cyclo affaiblissement au laser diode

Le glaucome est une dégénérescence accélérée des cellules nerveuses constituant le nerf optique. Sa prise en charge se résume à ralentir cette dégradation, autant que faire se peut…
Il est donc essentiel de comprendre l’intérêt d’un dépistage précoce, d’un suivi régulier, d’une observance des recommandations médicales et d’éviter toutes les conduites à risque susceptibles d’aggraver la situation du nerf optique (tabagisme intempestif, prise importante d’alcool ou de substances neurotoxiques…).
Dans le même ordre d’idée, et même si cela n’est pas clairement démontré, optimiser la prise en charge de facteurs de risques vasculaires associés, privilégier une alimentation saine et un mode de vie intégrant une activité physique régulière me semblent être importants à envisager.

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Trabeculoplastie

Iridotomie iridoplastie

Chirurgie filtrante

Operation du glaucome congenital

Traitement du glaucome réfractaire

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