INTRODUCTION
La chirurgie réfractive, autrement appelée « chirurgie de la réfraction » fait référence aux techniques chirurgicales qui corrigent les défauts de la vision que sont la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. Ces techniques permettent de s’affranchir de sa correction lunettes ou lentilles ; elles existent depuis une cinquantaine d’années, se sont améliorées et sécurisées au fil du temps pour aboutir à des résultats performants, réglés, satisfaisants. Cette chirurgie peut être décrite comme « miraculeuse » par certains patients enchantés du résultat : ce n’est pas si simple, le résultat post opératoire étant souvent lié aux indications posées et réfléchies, à la technicité environnante, et à l’expérience de votre chirurgien. Votre chirurgien pratique cette spécialité chirurgicale depuis 1997, a assisté l’évolution de ces techniques et vous propose un plateau technique optimal, avec des machines de dernière génération ; une équipe compétente, soucieuse de votre santé oculaire est à votre disposition pour vous accompagner dans cette expérience.
QUELQUES POINTS DE REPERES ANATOMIQUES
L’œil est l’organe de la vision. Il est composé de différents éléments qui vous permettent de recevoir de la lumière et de la transmettre sous forme de signaux électriques à votre cerveau qui les analyse et interprète l’image.
LES DIFFERENTS DEFAUTS DE VISION :
MYOPIE
De plus en plus fréquente, toucherait près de 40% de la population française à des degrés divers. Elle correspond à un œil long ou trop puissant, où l’image regardée au loin, se focalise en avant de la rétine, et est ainsi perçue floue. Le trouble visuel concerne typiquement la vue de loin, la vision de près étant préservée dans la myopie.
Dans la myopie l’image de l’objet vu au loin, se focalise en avant de la rétine et non sur la rétine, où elle aurait été perçue comme nette.
La myopie se corrige par des verres correcteurs concaves qui déplacent le point de focalisation sur la rétine. Des lentilles de contact peuvent remplir le même rôle, la chirurgie réfractive cornéenne modèle la cornée pour la rendre moins puissante.
HYPERMETROPIE
Se manifeste volontiers chez les enfants en bas âge ou les adultes de plus de 35 ans ; elle correspond à un œil trop court où l’image est focalisée en arrière de la rétine. La vision de près devient difficile, la vision de loin se dégrade souvent secondairement. Les signes sont parfois masqués, par une accommodation permanente : on peut corriger son hypermétropie en faisant un effort de mise au point, quand les muscles impliqués sont fonctionnels ; c’est ainsi que l’on peut compenser son hypermétropie quand on a généralement moins de 35-40 ans, parfois au prix d’une fatigue visuelle et éventuellement de maux de tête inexpliqués.
Dans l’hypermétropie, l’image d’un objet est vue floue car elle est projetée en arrière de la rétine ; elle peut être ramenée sur la rétine dans certaines circonstances, au prix d’un effort accommodatif.
L’hypermétropie se corrige par des verres correcteurs convexes qui déplacent le point de focalisation sur la rétine. Des lentilles de contact peuvent remplir le même rôle ; la chirurgie réfractive cornéenne modèle la cornée pour la rendre artificiellement plus focalisatrice.
ASTIGMATISME
L’œil présente différents rayons de courbure et son pouvoir focalisateur variable suivant ces rayons de courbure. L’oeil peut être comparé ainsi à un ballon de rugby, et non un ballon de football parfaitement sphérique.
Les rayons lumineux se focalisent en différents endroits… La vision de loin et la vision de près sont modifiées, des confusions sont possibles.
Dans l’astigmatisme l’image est vue floue de loin et de près en raison d’une focalisation multiple, fonction des axes et méridiens constituant l’astigmatisme.
L’astigmatisme se corrige par des verres correcteurs toriques qui harmonisent les points de focalisation sur la rétine. Des lentilles de contact peuvent remplir le même rôle ; la chirurgie réfractive cornéenne modèle la cornée pour la rendre plus sphérique, avec une cambrure harmonieuse. On peut aussi envisager une correction chirurgicale de l’astigmatisme par le biais d’une chirurgie du cristallin ou la mise en place d’un implant devant le cristallin, sous certaines conditions d’éligibilité.
PRESBYTIE
C’est une condition liée à l’âge, où le cristallin perd de son pouvoir focalisateur. La vision de près se détériore progressivement, la vision de loin n’est classiquement pas modifiée.
Quand on est plus jeune, le cristallin a une élasticité qui autorise une mise au point simultanée de loin et de près, un peu comme l’autofocus d’un appareil photo. Cette faculté se perd inéluctablement avec le temps : les myopes gardent un avantage, car leur myopie peut compenser tout ou partie de leur presbytie.
La presbytie est une perte progressive de l’accommodation, elle se manifeste par le besoin d’une correction spécifique en vision de près après 40 ans.
La presbytie se corrige par des verres correcteurs convexes comme pour l’hypermétropie. Des lentilles de contact peuvent remplir le même rôle ; la chirurgie réfractive cornéenne modèle la cornée pour compenser généralement partiellement la presbytie. La chirurgie du cristallin ou la mise en place d’implants spécifiques permet également d’envisager une correction chirurgicale de la presbytie sous certaines conditions.
LES TECHNIQUES CHIRURGICALES
Les erreurs réfractives décrites ci-dessus sont des défauts fonctionnels de l’œil et peuvent être corrigées de différentes manières :
- Des verres de lunettes correcteurs qui permettent une re focalisation des rayons lumineux sur la rétine.
- Des lentilles de contact agissant comme des verres correcteurs directement posées sur l’œil
- Une chirurgie réfractive : il en existe de plusieurs types, elles ont pour objectif de permettre une re focalisation de l’image sur la rétine
Les techniques chirurgicales peuvent être classées en 3 grands principes :
- La chirurgie cornéenne, modifiant la courbure cornéenne en fonction de l’amétropie à corriger.
- La chirurgie du cristallin, dans le contexte d’une cataracte ou sans cataracte et l’on parle alors de chirurgie du cristallin clair : on retire le cristallin, lentille naturelle située en arrière de l’iris, tout en conservant son enveloppe qui servira de soutien au cristallin artificiel calculé pour remplacer la lentille native en corrigeant « au passage » l’amétropie initiale.
- La mise en place d’un implant corrigeant le défaut réfractif initial, tout en conservant le cristallin en place : on parle alors d’implantation phaque.
Panorama des differentes chirurgies refractives disponibles en 2019 :
CHIRURGIE CORNEENNE
Elle est soustractive, son principe consistant à modeler en amincissant la cornée en fonction du défaut réfractif à corriger.
A titre d’exemple, pour traiter une myopie, on va amincir la cornée en son centre, pour limiter sa puissance focalisatrice.
Le volume tissulaire ablaté est proportionnel au degré d’amétropie que l’on cherche à traiter. Ainsi on comprend très vite une des limites de cette chirurgie, que représentent les fortes amétropies : il est indispensable de conserver une architecture post opératoire sécuritaire, et on ne peut pas retirer un volume tissulaire trop important pour éviter un amincissement cornéen excessif qui pourrait favoriser la survenue d’une déformation cornéenne que l’on nomme ectasie.
La photo-kératectomie réfractive ou PKR
consiste à modeler la cornée par le biais d’un laser EXCIMER qui pulvérise le volume cornéen programmé, ce qui permet de corriger l’amétropie initiale, une fois la cornée cicatrisée. Cette technique est utilisée depuis le début des années 90, avec des résultats visuels appréciables, mais impose un certain inconfort voire une certaine douleur pendant la période de cicatrisation ; la récupération se fait progressivement et n’est évaluée qu’une fois la cicatrisation cornéenne achevée.
Le LASIK ou « Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis»
Cette technique consiste à réaliser un lenticule cornéen superficiel, permettant d’accéder ainsi au stroma et de réaliser l’ablation tissulaire sous le lenticule préalablement réalisé, repositionné à la fin du modelage au laser EXCIMER. Cette technique a été décrite comme « miraculeuse » par certains patients opérés, car effectivement la récupération visuelle se fait rapidement, et on voit clair quelques heures après l’acte chirurgical. Elle est plus invasive que la PKR, du fait de la découpe cornéenne, et ne peut être proposée en cas de doute sur une cornée « fragile ». La découpe cornéenne peut être réalisée par un micro-kératome, ie une lame vibrante automatisée, ou par le biais d’un deuxième laser appelé femtoseconde avec un profil de sécurité optimisé. Ce laser provoque une solution de continuité par le biais de bulles de cavitation jointives, un peu comme si on écartait les cellules cornéennes, la situation de continuité ainsi créée permet de réaliser le lenticule proprement dit avec un petit instrument qui permet une communication entre les différentes bulles de cavitation. Le Lasik peut donc faire intervenir deux lasers, le premier réalisant la découpe du lenticule, le deuxième modelant la cornée en fonction du trouble réfractif à traiter.
Le SMILE ou « Small incision lenticule extraction »
c’est la technique la plus récente utilisée depuis 2004 où le volume tissulaire n’est plus pulvérisé à l’aide du laser EXCIMER mais retiré physiquement sous la forme d’un petit lenticule intra-stromal réalisé par un laser femtoseconde. Ce laser va donc créer une solution de continuité antérieure et postérieure, le lenticule ainsi créé a un volume correspondant à l’amétropie à traiter, (à l’heure actuelle seulement la myopie et l’astigmatisme sont susceptibles d’être corrigés par cette technique), et est retiré manuellement par l’opérateur par le biais d’une petite incision, elle aussi réalisée au laser femtoseconde. Cette technique est aussi réservée aux cornées « parfaites », avec une bonne épaisseur initiale, sans asymétrie, sans défaut biomécanique.
LA CHIRURGIE DU CRISTALLIN
1. Dans le cadre d’une
chirurgie de la cataracte
La chirurgie moderne de la cataracte a des ambitions réfractives ; en effet les progrès réalisés au niveau technique tant au niveau de l’acte chirurgical qu’au niveau de la qualité des implants font que l’on peut tout à fait envisager la correction de son défaut réfractif dans le même temps opératoire.
La chirurgie de la cataracte consiste à retirer le cristallin tout en conservant son enveloppe qui servira de soutien à la lentille artificielle calculée en pré-opératoire pour corriger le défaut réfractif initial. On peut ainsi corriger la myopie, l’hypermétropie et on utilisera pour cela des implants sphériques ; l’astigmatisme bénéficie d’une implantation torique (tore intégré dans l’implant pour corriger l’astigmatisme d’origine cornéenne) et la presbytie sera compensée par une implantation multifocale (ces implants reposent sur le principe de vision simultanée, avec une correction des visions de loin, de près et de la vision intermédiaire pour certains d’entre eux).
2. Dans le cadre d’une
chirurgie de cristallin clair
Le principe chirurgical et les temps opératoires sont identiques à ceux de la chirurgie de la cataracte : la différence étant l’absence d’opacification du cristallin, des patients souvent plus jeunes, avec des risques potentiels spécifiques et notamment la perte de toute capacité accommodative. Tous les défauts réfractifs peuvent là encore être corrigés par ce type de chirurgie, et il faut envisager la correction de la presbytie induite.
l’implantation phaque
Cette chirurgie consiste à implanter une lentille artificielle corrigeant le défaut réfractif alors que le cristallin est encore en place et conserve son pouvoir accommodatif. L’implant est à l’heure actuelle, généralement placé entre l’iris et le cristallin. En cas d’implantation en chambre antérieure, c’est-à-dire entre l’iris et la cornée, l’implant sera plus volontiers clippé à l’iris pour éviter tout mouvement délétère pour l’endothélium cornéen, après avoir validé la profondeur suffisante de la chambre antérieure.
Ces implants ont l’avantage de ne pas modifier la cornée, et leur mise en place est par essence réversible. Ils peuvent être proposés pour corriger toutes les amétropies, en particulier les défauts réfractifs importants, ou en cas de cornée suspecte.
La chirurgie réfractive est une chirurgie qui s’adresse à un défaut fonctionnel et non à une pathologie. Les indications opératoires doivent être posées avec mesure et recul, par des chirurgiens compétents rompus à ce type de chirurgie. Les indications sont individualisées et sont difficiles à systématiser. Néanmoins, on cherche à faire coïncider les attentes du candidat avec les possibilités chirurgicales qui peuvent lui être proposées. Pour ce faire on prend en considération différents paramètres tels que :
- L’âge et le mode de vie
- Les antécédents médicaux personnels et familiaux
- Le défaut réfractif à corriger
- La cornée, en particulier son épaisseur, sa régularité, son aspect topographique…
- L’existence ou non d’une opacité cristallinienne
- L’existence ou non d’une pathologie associée, notamment cornéenne….
L’objectif ultime étant de satisfaire les attentes verbalisées sans mettre en danger la santé oculaire de nos patients.
Ce bilan est indispensable pour valider l’indication opératoire. Il est réalisé par le biais d’une ou plusieurs consultations spécialisées. Il a pour objectif de déterminer la faisabilité d’une telle intervention, d’éliminer les contre-indications, valider les aspirations visuelles du candidat.
On vérifie dans un premier temps la stabilité du défaut réfractif que l’on envisage de corriger. En effet, l’absence de stabilité vérifiée de l’amétropie constitue une contre-indication dans la mesure où le défaut réfractif aurait besoin d’être corrigé à nouveau après la chirurgie d’une part, mais surtout cette situation pourrait cacher une pathologie cornéenne latente. L’âge du patient est pris en considération car les attentes visuelles sont différentes quand on a 30 et 50 ans ; on opère par ailleurs très rarement avant 25 ans. Les antécédents personnels ou familiaux de pathologie oculaire, en particulier cornéenne seront recherchés systématiquement. Le mode de vie, la pratique de sport de combats, la conduite nocturne imposeront des ajustements en termes de choix chirurgical. L’examen ophtalmologique comportera une mesure de la réfraction objective et manifeste, sans et avec cycloplégie pour optimiser le résultat visuel final. Le praticien vérifiera ensuite l’absence de pathologie oculaire, éventuellement latente et vérifiera par de nombreux examens préopératoires l’absence de signe laissant évoquer l’existence d’un kératocône (déformation cornéenne patente ou frustre), ou d’une contre-indication à la réalisation d’une telle chirurgie. Le bilan préopératoire comporte classiquement un examen ophtalmologique complet avec mesure de la pression intra-oculaire, examen du fond d’œil. On pratiquera une ou plusieurs topographies cornéennes, après une interruption de port de lentilles, de même qu’un examen OCT de la cornée pour vérifier l’intégrité de la cornée, l’absence de signe pouvant exposer à un risque chirurgical spécifique. Ainsi les patients présentant des cornées « suspectes » ne pourront pas bénéficier d’une chirurgie cornéenne avec découpe et pourront être orientés vers un autre type de chirurgie. La chirurgie réfractive est classiquement contre-indiquée en cas de pathologie oculaire patente, notamment en cas de kératocône, de rétinopathie diabétique évolutive, d’amblyopie fonctionnelle profonde, d’oeil fonctionnellement unique…Certaines pathologies générales interfèrent avec les indications opératoires, c’est le cas des collagénoses ; les atteintes herpétiques imposent certaines précautions, de même que l’existence d’un syndrome sec susceptible d’être aggravé par la chirurgie. Il est à noter qu’il existe des contre-indications réglementaires et professionnelles particulières et il revient au patient concerné de se renseigner à ce propos.
Le colloque singulier initié en consultation est indispensable pour éliminer les contre-indications chirurgicales, valider les aspirations visuelles et leur caractère raisonnable, poser l’indication opératoire et recueillir le consentement éclairé du candidat à cette chirurgie.
La chirurgie se déroule dans un bloc opératoire dédié. La chirurgie réfractive cornéenne se fait en externe, comme pour une consultation ; la chirurgie du cristallin ou de l’implantation phaque se déroule en ambulatoire sans passer la nuit dans la structure de soins. Un accompagnement anesthésique et une consultation préopératoire est nécessaire en cas de chirurgie intra-oculaire. L’anesthésie topique se fait par l’intermédiaire de gouttes ou gels insensibilisant la surface oculaire.
Ce type d’anesthésie évite toute sensation douloureuse mais préserve les sensations tactiles et visuelles. Les chirurgies précitées sont rapides, réglées, et se passent bien dans l’immense majorité des cas. On vous demandera généralement :
- Stop lentilles au moins 5-6 jours pour les lentilles souples et 10 jours pour les lentilles rigides
- Ne pas être à jeun en cas de chirurgie cornéenne et respecter un jeune de 6h en cas de chirurgie intra-oculaire.
- Prendre son traitement habituel
- Pas de maquillage
- Pas de parfum
- Douche et shampoing le matin de la chirurgie
- Prendre si vous vous sentez stressé ½ cp d’atarax ou 1cp de sédatif PC
- Prévoir un retour en taxi ou accompagné
Les contrôles post opératoires « immédiats » sont indispensables pour vérifier la bonne évolution et l’absence de complication post-opératoire nécessitant une prise en charge spécifique. On vous proposera un traitement post-opératoire ainsi que de respecter quelques précautions :
- Collyres antibiotiques et anti inflammatoires
- Larmes artificielles ++++
- Lentilles de contact (PKR)
- Ne pas se frotter les yeux et éviter tout traumatisme
- Pas d’arrêt de travail, car acte hors nomenclature, non pris en charge au titre de l’assurance maladie, mais repos de quelques jours recommandé.
- Arrêt des activités sportives pendant 15 jours à 1 mois
- Pas de piscine pendant 1 mois
- Lunettes de soleil pendant 1 an de façon systématique et vigilante
QUELS SONT LES RISQUES DE LA CHIRURGIE REFRACTIVE ?
Ces risques sont divers et variés suivant la technique chirurgicale envisagée ; ils sont limités mais redoutés car cette chirurgie s’adresse à des yeux sans pathologie organique. On guettera ainsi la survenue d’une éventuelle infection, ou d’une inflammation intempestive. Le résultat réfractif final dépendra notamment des mesures prises en préopératoire : les retouches sont de plus en plus rares, mais toujours possibles en cas de sous ou sur correction résiduelle. La chirurgie cornéenne expose à une complication extrêmement rare mais redoutée, il s’agit de l’ectasie cornéenne secondaire ou kératocône induit. Plus fréquentes, la perception de halos et la sécheresse oculaire nécessitent un peu de patience et un traitement substitutif. Les complications de la chirurgie du cristallin peuvent comporter en plus une hypertonie intra-oculaire, la survenue d’un décollement de rétine, une erreur dans le calcul de l’implant ou dans le positionnement de l’implant…. Tous ces risques peuvent se résumer en une phrase, « assumer une potentielle baisse de vision non améliorable par des lunettes ou des lentilles ». Heureusement ces risques demeurent exceptionnels mais il est bon de rappeler qu’il n’existe pas de chirurgie sans risque… Ces techniques de chirurgie réfractive, avec un profil sécuritaire maximal, n’échappent pas à la règle.
Ne pas négliger un suivi ophtalmologique régulier
Penser à informer l’ophtalmologiste en charge de votre suivi de votre intervention
Eviter les traumatismes oculaires
Ne plus se frotter les yeux.
La chirurgie réfractive n’est pas prise en charge par l’assurance maladie sauf dans le cadre d’une chirurgie de la cataracte où le patient aura simplement un reste à charge concernant l’implant spécifique utilisé. Ces chirurgies peuvent en revanche être prises en charge par les mutuelles et assurances complémentaires, en fonction du contrat souscrit auprès d’elles. Un devis écrit détaillé vous sera fourni par votre chirurgien, en fonction de la technique opératoire envisagée.
Les techniques de chirurgie réfractive sont source de satisfaction pour les patients et les chirurgiens sous réserve de respecter un cahier des charges précis, de poser des indications opératoires raisonnables et vérifier la bonne évolution post-opératoire. Le Dr Blumen Ohana et son équipe sont à votre disposition pour répondre à vos questions et envisager la suite à donner à votre éventuelle envie de réduire ou supprimer votre besoin de lunettes.
Téléchargez les
fiches d’informations de la SFO
IMPLANTS TORIQUES MULTIFOCAUX ACCOMMODATIFS
CHIRURGIE À VISÉE RÉFRACTIVE
CHIRURGIE RÉFRACTIVE AU LASER